Jak zapewnić ciągłość opieki i zastępstwo?

Czym jest ciągłość opieki?

Ciągłość oznacza, że osoba może otrzymywać potrzebne wsparcie w odpowiednim czasie i przez potrzebny okres, również podczas zmian personelu, przejścia między usługami albo nagłej nieobecności. ^[1]

Nie oznacza ona, że jedna osoba ma pozostawać bez przerwy w domu albo wykonywać pracę przez całą dobę.

Podstawą jest aktualna ocena potrzeb

Plan ciągłości powinien wynikać z informacji o:

• codziennej sprawności;
• potrzebnej pomocy;
• rytmie dnia;
• potrzebach nocnych;
• sposobie komunikacji;
• mobilności;
• ryzyku upadków;
• potrzebach związanych z żywieniem;
• stanie poznawczym;
• potrzebach medycznych i pielęgniarskich;
• stosowanym sprzęcie;
• sytuacjach nagłych;
• osobach wspierających;
• preferencjach osoby.

WHO wskazuje ocenę potrzeb, opracowanie spersonalizowanego planu, jego wdrażanie i monitorowanie jako kolejne elementy opieki skoncentrowanej na osobie starszej. ^[3]

Co powinien zawierać plan ciągłości?

• nazwę usługodawcy;
• dane koordynatora;
• zakres usługi;
• harmonogram;
• priorytetowe potrzeby;
• czynności, których nie można pominąć;
• preferowany sposób wykonywania;
• znane ryzyka;
• aktualne kontakty awaryjne;
• sposób kontaktu z rodziną;
• zasady współpracy z usługami medycznymi;
• miejsce przechowywania dokumentacji;
• zasady przekazywania informacji;
• plan zastępstwa;
• sposób postępowania podczas przerwy w usłudze;
• zasady aktualizacji planu;
• plan zakończenia lub zmiany usługi.

Jak przygotować zastępstwo?

Usługodawca powinien określić:

• kto przyjmuje zgłoszenie nieobecności;
• kto podejmuje decyzję o zastępstwie;
• jak szybko informowana jest osoba i rodzina;
• jakie kompetencje musi mieć zastępca;
• jak przekazywane są informacje;
• kto potwierdza gotowość zastępcy;
• co dzieje się, gdy nie można zapewnić identycznego zakresu;
• jak zabezpieczane są najważniejsze potrzeby;
• jak wygląda powrót poprzedniego opiekuna;
• kto ocenia jakość zastępstwa.

Zastępstwo nie powinno polegać wyłącznie na wysłaniu dowolnej dostępnej osoby. Kompetencje i możliwość komunikacji muszą odpowiadać rzeczywistym potrzebom.

Bezpieczne przekazanie obowiązków

Przekazanie powinno obejmować wyłącznie informacje niezbędne do bezpiecznej realizacji usługi, w szczególności:

• preferowany sposób zwracania się do osoby;
• codzienny rytm;
• zakres potrzebnej pomocy;
• sposób bezpiecznego przemieszczania;
• zasady korzystania ze sprzętu;
• potrzeby żywieniowe;
• sposób komunikacji;
• istotne ryzyka;
• procedury nagłe;
• dane koordynatora;
• niedawne zmiany;
• czynności wymagające zaangażowania personelu medycznego;
• kwestie, których opiekun nie powinien wykonywać.

Dokumentacja

Dokumentacja powinna umożliwiać:

• ustalenie aktualnego planu;
• sprawdzenie wykonanych czynności;
• zapisanie istotnej zmiany;
• zgłoszenie zdarzenia;
• przekazanie informacji kolejnej osobie;
• sprawdzenie, kto podjął decyzję;
• aktualizację zakresu;
• zachowanie ciągłości podczas nieobecności koordynatora.

Nie należy wymuszać gromadzenia danych medycznych, które nie są potrzebne do realizacji niemedycznej usługi.

Weekend, noc i święta

Plan powinien uwzględniać okresy, w których zwykły kontakt z biurem, rodziną lub usługami jest utrudniony.

Należy ustalić:

• kto przyjmuje pilne zgłoszenia;
• kiedy kontaktować się z numerem alarmowym;
• kto zastępuje koordynatora;
• jakie potrzeby mogą wystąpić w nocy;
• jaki poziom nocnych potrzeb przekracza możliwości jednej osoby;
• jak zapewniany jest odpoczynek;
• jakie usługi są dostępne w weekend i święta;
• co zrobić, gdy nie można zrealizować zaplanowanej wizyty.

Zmiana opiekuna

Zmiana osoby może być trudna, szczególnie dla człowieka z zaburzeniami poznawczymi, trudnościami komunikacyjnymi lub silnym przywiązaniem do codziennego rytmu.

Dobra zmiana powinna obejmować:

• wcześniejszą informację, gdy jest to możliwe;
• wyjaśnienie przyczyny w zakresie, który nie narusza prywatności personelu;
• przedstawienie nowej osoby;
• przekazanie preferencji;
• możliwość zgłoszenia istotnych zastrzeżeń;
• okresowe sprawdzenie, czy dopasowanie jest właściwe;
• aktualizację planu;
• możliwość korekty organizacji.

Rodzina nie ma bezwzględnego prawa do poznania prywatnych przyczyn nieobecności pracownika.

Hospitalizacja i powrót do domu

Pobyt w szpitalu albo nagłe pogorszenie stanu może istotnie zmienić potrzeby. Powrót do poprzedniego planu bez ponownej oceny może być niebezpieczny.

Przed wznowieniem usługi należy ustalić:

• aktualną sprawność;
• nowe zalecenia;
• zmienione potrzeby;
• potrzebny sprzęt;
• możliwość bezpiecznego transferu;
• zakres świadczeń pielęgniarskich;
• nowe ryzyka;
• dostępność personelu o odpowiednich kompetencjach;
• konieczność zmiany harmonogramu.

Zmiana usługodawcy albo zakończenie usługi

Plan zakończenia powinien uwzględniać:

• termin;
• zakres wsparcia do ostatniego dnia;
• przekazanie potrzebnych informacji za zgodą i na właściwej podstawie;
• zwrot kluczy;
• zwrot dokumentów i sprzętu;
• rozliczenie;
• zamknięcie dostępów do systemów;
• poinformowanie właściwych osób;
• ograniczenie ryzyka nagłej przerwy;
• sposób zgłoszenia ostatnich uwag.

Nie należy obiecywać, że usługodawca ma w każdej sytuacji prawny obowiązek bezterminowego kontynuowania usługi. Zasady zakończenia wynikają z umowy i przepisów. Profesjonalna organizacja powinna jednak ograniczać możliwe do przewidzenia zagrożenia wynikające z nagłego przerwania pomocy.

Sygnały, że plan jest niewystarczający

• brak wyznaczonego koordynatora;
• brak aktualnego planu;
• brak zastępstwa;
• wiedza dostępna wyłącznie w pamięci jednej osoby;
• nieaktualne numery kontaktowe;
• niejasne zasady reagowania w nocy;
• regularne wykonywanie czynności spoza umowy;
• częste upadki lub pogorszenie stanu bez aktualizacji planu;
• brak sposobu bezpiecznego przekazywania informacji;
• rodzina musi samodzielnie szukać zastępcy w każdej sytuacji;
• nikt nie monitoruje realizacji usługi;
• ciągłość zależy od rezygnacji opiekuna z odpoczynku.